医院建筑具有功能繁多、流线复杂、专项工程多等特点，而政府主导的建设项目具有进度目标要求高、概算控制严格等特性，如何将医院建设为功能完善、布局合理、流程科学、运行经济的精品工程是广大医院管理者共同关心的问题。笔者认为，医院建筑的使用方应将管控重点放在项目的前期准备工作上，包括项目可行性研究、方案设计、初步设计和施工图设计。
政府主导的医院建设项目的常用管理模式与挑战
政府主导的医院建设项目的常用管理模式
政府主导的建设项目的管理模式多种多样，就医院建设项目而言，近年来常用的管理模式是：政府负责确定总体建设目标、筹措建设资金，并委托一家项目管理单位作为项目建设实施的主体（下称“代建单位”），承担项目建设的管理职能。
代建单位依法选择相关参与单位并采购相关设备，履行基本建设程序，按照政府确定的总体建设目标完成项目建设，验收合格后将项目移交给医院。
在项目准备及实施过程中，卫生健康行政主管部门在政府主导下承担部分组织协调职能。
医院作为项目建成后的使用方，就医疗功能、学科设置、布局流程、设备设施配置等向代建单位提出一些使用需求，一般不直接参与项目建设管理工作。
政府主导的医院建设项目管理面临的挑战
就笔者近年来接触的几个项目而言，政府支持力度大，代建单位管理人员熟悉基本建设程序，但同时也存在以下几项挑战。例如，代建单位缺乏医疗专项工程管理人才；项目建设进度目标要求较高；概算控制严格，追加建设投资难度较大。
使用方管控策略
基于医院建筑的特点，医院建设项目的管理者及使用方可随着建设项目的进程分阶段进行针对性的管控。
可行性研究阶段
▶优选医院建设场地
医院建设项目选址合适与否与医院建成后能否安全高效运营密切相关。
医院应尽可能选择对外交通方便、环境相对安静的场地，应远离污染源、易燃易爆物品的生产和储存区、高压线路及其相关设施；地形力求规整，宜位于地势相对较高地段，且便于利用城市基础设施，不应邻近少年儿童活动密集场所。
▶做好学科设置规划
学科设置规划是医院建筑规划设计的前提，不同的学科设置对医院建筑的建设规模和平面布局有不同的要求，对支撑学科发展的医疗资源配置要求也不尽相同，故应在项目可行性研究阶段予以确定。
学科设置规划与医院性质（综合、专科）密切相关，应与医院定位相适应，属于医院顶层设计的范畴，应举全院之力，遵循系统性、适应性、发展性、重点建设、突出特色等原则，经过反复分析论证后确定。
▶确定合理的建设规模
合理的建设规模有利于医院建成后的正常运营，对于既定的医疗规模（床位数）和功能定位而言，过大的建设规模将增加建设成本和运营成本，过小的建设规模将难以满足使用需要。
合理的医院建设规模应根据医疗规模（床位数）、大型设备单列项目、教学规模、科研规模等，结合国家相关建设标准和项目所在地的相关规划、人防要求等进行分析测算。项目所在地的规划要求如对配套停车位的要求是项目必须满足的最低要求，同时还应预测医院建成后的实际停车位需求，必要时应适当扩大指标，将其纳入建设规模统一考虑；人防要求是指项目所在地的人防主管部门确认的医院配建人防工程的具体性质，不同性质的人防工程所需的面积不一样。
▶合理估算建设项目总投资
为保证医院建设项目的顺利实施，在可行性研究阶段务必保证投资估算充足且合理，经批准后将作为初步设计概算的上限。
投资估算应包括项目可行性研究报告编制范围内的各单项工程投资、相应的室外工程投资、红线外工程投资以及其他工程费（工程建设其他费用和建设期基本预备费）、土地购置及拆迁补偿等相关的土地费用；可不包括医疗设备（含器械）及办公家具购置费，但应说明。
医疗专项工程的投资估算是大多数咨询单位的短板，有经验的医院使用方在本阶段可协助咨询单位，就医用气体、物流传输、净化工程、辐射防护、信息化建设等医疗专项工程的投资估算提供参考数据，严防因投资估算偏差过大而影响工作的顺利推进。
方案设计阶段
方案设计是建筑设计的最初阶段，主要成果有总平面布置图、各层建筑平面图、立面图和主要剖面图等。其主要作用是经项目所在地的城市规划管理部门审批（简称“报规”）同意后作为初步设计的依据。在此阶段，使用方应重点关注总平面布置是否合理、一级医疗工艺流程是否科学。
▶总平面布置应合理
医院建设项目总平面布置应力求做到功能完善、布局合理、流程科学、环境友好，并留有可持续发展用地。
功能完善指医院所需的功能齐全，如综合医院的急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、业务管理、院内生活，中医医院还应包括院内制剂等。
布局合理指住院、手术、功能检查和教学科研等用房的环境应安静，病房宜具有良好朝向；废弃物的暂存用房应尽可能远离主要业务用房并应布置在常年主导风向的下风向；太平间、病理解剖室应设于医院隐蔽处；变配电机房、氧气站房的位置应能有效避免暴雨、洪水等灾害可能带来的不利影响等。
流程科学指功能分区应符合患者就医流程，并做到洁污分流、医患分区、人车分道等。
环境友好指充分利用地形、防护间距和其他空地布置绿化景观，应有供患者进行康复活动的专用绿地，同时保证病房前后与其他建筑的间距满足日照和卫生间距要求等。
▶一级医疗工艺流程应科学
一级医疗工艺流程即医院内科室与科室间的流程。既要考虑方便患者就医，又要有利于院内相关科室互相联系，同时还要考虑资源共享和医院运营的经济合理性、有利于院内感染防控等。因各功能单元所需建筑面积不一致，一级医疗工艺流程一经确定，在后续各阶段将很难调整，故在方案设计阶段就须进行充分论证、合理确定。
笔者的体会是：因产妇行动不便，建议将产科门诊设置在首层；手术室与输血科、icu有着密切的联系，宜考虑布置在同层或相邻楼层；手术室与消毒供应中心存在着密切联系，宜上下层布置，方便手术器械运输；影像科通常要为门诊患者和住院患者提供服务（规模较小医院的影像科还要兼顾急诊患者），故应将其安排在相对居中的位置。
各科室的位置确定后，应合理确定各科室的建筑面积，以利后续二级医疗工艺流程的设计。笔者曾参与审查某医院建设项目，该项目为了增加住院楼层数从而形成标志性建筑，导致单层建筑面积仅为1200㎡左右，除去必要的交通空间、医护工作区和污物处置区的面积后，能用作病房的建筑面积非常有限，若不调整，将导致运行极不经济，此类问题在建筑方案设计阶段应给予充分重视并予以杜绝。
初步设计阶段
在初步设计阶段，医院使用方须重点管控二级医疗流程，并关注特殊场所的机电系统设计方案和初步设计概算是否合理。
▶管控二级医疗工艺流程
二级医疗工艺流程即科室内部流程，其是否科学合理直接影响到项目建成后能否正常使用、安全高效运行。
在二级医疗工艺流程管控方面，重点是遵循国家卫生行政主管部门发布的《急诊科建设与管理指南》《病理科建设与管理指南》《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》等管理指南，这些指南对与二级医疗工艺流程相关的内容提出了明确的指导意见。
如《急诊科建设与管理指南》中关于房屋、设施和平面布局的要求包括“急诊科应当设医疗区和支持区；医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门；医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径；急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性”等。
以上这些要求既是科室内部设计的依据，也是保证项目建成后正常运营的基本要求和必备条件，必须在初步设计阶段落实。
▶关注特殊科室（场所）的机电系统设计方案
医疗建筑的复杂性不仅在于使用功能复杂、流程要求严格，还包括手术中心、病理科、检验科、静脉用药调配中心等特殊科室（场所）对机电系统的配置有特殊要求，这往往是一般民用建筑设计单位的短板，医院的使用方应给予足够的关注。
除《综合医院建筑设计规范》外，国家卫生行政主管部门发布的《病理科建设与管理指南》《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》等管理指南对这些特殊科室（场所）的相关指标给出了指导意见。如《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》的附件1对静脉用药调配中心各类用房的洁净级别、换气次数、静压差等提出了明确要求，这些要求须要通过适宜的机电系统才能得以满足。
▶把控初步设计概算的合理性
在初步设计阶段，还应对设计单位编制的初步设计概算进行全面复核，可从编制范围是否完整、编制依据是否合适等方面进行复核，尤其须注意医用气体、物流传输、净化工程、辐射防护、信息化建设等医疗专项工程的概算是否合理，是否存在漏编少编的情况，以确保概算较为准确地反映工程建设所需的投资。
施工图设计阶段
施工图设计阶段的工作十分琐碎，稍有疏忽就可能带来施工过程中的拆改、返工。医院使用方在该阶段须重点管控三级医疗工艺流程的合理性和医疗专项工程设计的完整性。
▶关注三级医疗工艺流程的合理性
三级医疗工艺流程即房间内的流程，其合理性直接影响着医疗工作的效率和患者就医的体验。
在某医院施工图中超声检查室的平面布置中，自房间门开始，由近及远依次为患者准备区、检查区和分析区，看似布局合理，但仔细分析医生和检查床的位置关系后发现存在医生操作不便的弊端，医生须使用左手操作超声探头，不符合右手操作的习惯；若不及时发现而据此施工，将导致给排水、强弱电点位布置不当，必将拆改，浪费资金和时间，故须进行优化。
在医院建筑内，类似超声检查室的功能用房还有很多，均应逐一核对，这是一项十分必要的工作，可组织设计人员与医护人员充分沟通，使三级医疗工艺流程科学合理。
▶把控医疗专项工程设计的完整性
医疗专项工程包括医用气体、辐射防护、物流传输、净化工程、医用纯水等，都与建筑布局和建设投资密切相关，其设计工作应从项目可行性研究阶段开始。因其主要设计成果在施工图设计阶段才呈现出来，故在此对其设计管控进行介绍，仅以医用气体系统为例。
医用气体系统包含医用气体气源、管网、终端及附属仪表等，主要用于安全可靠地供应医用气体，对患者进行预防、诊断和治疗，或驱动外科手术工具，与生命健康密切相关，故又被称为“生命支持系统”[3]，是各级各类医院建设中不可或缺的重要组成部分。
使用方在管控医用气体系统的设计时，可从站房选址是否合适、供气点位是否满足使用要求、供气种类是否与医疗业务相适应等方面进行考虑。
鉴于医院建筑的特点，仅凭医院使用方自身力量高质量完成医院建设项目的管控任务是很困难的。笔者认为，充分发挥专家团队的力量，在不同阶段聘请相应的医院建设和医院管理专家为医院学科的设置、功能的完善、流程的优化提供意见，对政府主导的医院建设项目是非常有益的。
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